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¿Qué es el fraude de seguros?

En esencia, el fraude es un engaño intencional o tergiversación que un individuo o entidad hace, sabiendo que la misma podría dar lugar a la recepción de un beneficio no autorizado, no cubierto, de los hechos que rodean a una determinada circunstancia. En el fraude de seguros, el "beneficio no autorizado" por lo general es el dinero o el control del dinero sobre el cual el reclamante no tiene derecho.  

¿Cuáles son algunos ejemplos de fraude de seguros?

• Presentar reclamos por siniestros falsos.

• La facturación de servicios que no se otorgaron, que no están cubiertos, o por importes más costosos que los previstos.

• Magnificación de daños.

• Alterar la fecha del siniestro para que quede dentro del período de cobertura.

• Presentación de documentación adulterada.

• Alterar certificados de cobertura y/o emitir contratos nulos.  

¿Cómo afecta el fraude en los asegurados?

Como resultado del fraude en seguros, la industria de seguro se ve afectada directamente. Los distintos agentes de la misma, como ser: asegurados, aseguradoras, tomadores, beneficiarios, intermediarios y otros proveedores, se verán asumiendo:

• Primas más altas.

• Aumento de costo de distintos bienes ya que el perjuicio económico generado por el fraude se traslada a la sociedad.

• Pérdidas financieras en las compañías de seguro a consecuencia de reclamaciones fraudulentas que impactan en los costos, la oferta de coberturas y la cantidad de competidores en el mercado.

• La pérdida de acceso a la cobertura o disminución de los beneficios de las mismas.

El fraude que se dirige contra el asegurador causa daños a toda la comunidad, incide en los costos de las primas, y ocurre cuando las personas engañan a la compañía (y/o al productor asesor de seguros) para cobrar dinero u obtener alguna otra ventaja a la que no tiene derecho. Recuerde que el fraude que afecta al asegurador es un delito. La variación, simulación o tergiversación de circunstancias personales, temporales, objetivas, de causalidad, de lugar, y la provocación deliberada, o la simulación total o parcial del acaecimiento del siniestro, son algunas de las formas de fraudes más comunes, lo que lleva a admitirlo como natural, sin comprender la gravedad que conlleva.

Las declaraciones falsas o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que de ser tomadas en cuenta hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones, hacen nulo el contrato, resultando de mayor gravedad las consecuencias frente a actitudes dolosas o de mala fe.

eguros Medicos S.A. esta comprometido con prevenir y/o disminuir las consecuencias que el fraude tiene para el mercado asegurador, la sociedad en general y la entidad en particular. El costo que implica para las compañías de seguros y para la sociedad no solo se representa en la perdida monetaria por un hecho fraudulento, sino también en la adopción de mecanismo de auditoría y detección, teniendo en cuenta que dicho costo podría ser transferido al valor de la prima, el consumidor honesto es quien asume ese sobrecosto y se convierte también en una víctima del delito. Por lo tanto la lucha contra el fraude se ha convertido en uno de los principales retos de la industria aseguradora mundial y Seguros Medicos S.A. no está ajeno a este desafío.

Un desafío que hoy asumimos con total responsabilidad.

A partir de la sanción de la ley 25.246 de Encubrimiento de Lavado de Activos de Origen Delictivo y sus modificatorias, junto a las Resoluciones 230/2011 y 202/2015 de la Unidad de Información Financiera las aseguradoras son sujetos obligados a recabar información del cliente y de sus operaciones, e informar cualquier operación sospechosa que el mismo realice.

Existen diversas clasificaciones de los diferentes clientes. Seguros Medicos S.A. debe tener total conocimiento de ellos, quiénes son, a qué se dedican y si existe relación entre la actividad declarada y los seguros contratados, así como los aspectos financieros derivados del cobro de premio y pago de siniestros, todo ello sin detrimento de otra actividad muy importante como ser la prevención del fraude.

Una operación sospechosa es aquella transacción que de acuerdo con los usos y costumbres de la actividad, y de la experiencia e idoneidad de los funcionarios de los sujetos obligados, resulten inusuales, sin justificación económica o de complejidad inusitada o injustificada, ya sean realizadas en forma aislada o reiterada.

El lavado de dinero es un delito pura y exclusivamente emparentado con el crimen organizado. Es aquella operación a través de la cual el dinero procedente del tráfico de drogas, corrupción pública o tráfico de armas, es invertido, ocultado, sustituido o transformado y restituido a los circuitos económico-financieros legales, incorporándose a cualquier tipo de negocio como si se hubiera obtenido de forma lícita.

El financiamiento del terrorismo es el respaldo financiero que se le brinda de cualquier modo al terrorismo o a cualquier organización que comprometa o involucre al terrorismo.

Estos dos delitos están vinculados debido a que las técnicas utilizadas para “lavar el dinero” son prácticamente las mismas que aquellas empleadas para el financiamiento del terrorismo.

Seguros Médicos S.A. vela por el cumplimiento y la correcta aplicación de las políticas de prevención en lo que respecta al Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo.